根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家相关法律和法规的规定，化州市人民政府批准成立了由化州市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市人社局、市司法局、市农业农村局、江湖镇政府等有关部门组成的化州市江湖镇“1· 15”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对事故单位及相关责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范措施建议。

  经事故调查认定，化州市江湖镇“1· 15”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

  2、黎*鹏，男，34岁，茂名市恒兴养殖有限公司江湖猪场总场长，负责种猪场全面工作，是江湖猪场安全生产第一责任人。

  3、史*阳，男，50岁，茂名市恒兴养殖有限公司江湖猪场副场长，负责生产线管理工作、参与制定生产计划、人员培训等工作。

  4、何*烨，男，24岁，茂名市恒兴养殖有限公司江湖猪场一分场配怀舍负责人，是这次事故的死者。

  6、宋*富，男，52岁，茂名市恒兴养殖有限公司江湖猪场一分场饲养员，2023年1月11日调往生活区。

  2023年1月15日上午8时许，何*烨和魏*清进入一分场配怀舍进行清理洗涤消毒，魏*清在配怀舍3单元猪舍清洗消毒，何*烨在配怀舍7单元猪舍清洗消毒。9时许，魏*清被孙*发叫去清点砌墙所需的材料，只剩何*烨在配怀舍作业。11时许，魏*清下班回到休息室准备吃午饭，没有见何*烨回来吃午饭，就赶往配怀舍7单元猪舍找何*烨，发现何*烨被打开的漏屎盖板压在粪槽清洗入口处。

  魏*清发现该情况后，于11时24分拔打微信语音告诉孙*发，叫孙*发叫人过来帮忙救人，约几分钟后，孙*发和史*阳赶到现场，三人合力将何*烨救出来后，于11时38分拔打“120”叫救护车。由于江湖卫生院的救护车已经派出去了，“120”急救指挥中心调度林尘卫生院的救护车前往救援，在半路上与运送何*烨车辆相遇后，医生对何*烨进行抢救。何*烨经抢救无效死亡后，13时31分许，孙*发拔打“110”报警。

  接报事故后，市委、市政府格外的重视，指示市应急管理局、市农业农村局、市公安局江湖派出所、江湖镇人民政府等部门工作人员在第一时间赶赴事故发生地，勘查现场，指导善后。1月17日，茂名市恒兴养殖有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订死亡赔偿协议书。1月19日，死者遗体已火化，善后处置完成，死者家属情绪稳定。

  经查，事故发生点位于一分场配怀舍七单元B排5栏的粪槽入口（详见图1）。涉事的漏粪板规格为：长3 米，宽0.6米，厚0.1米，重量为300公斤（详见图2）。

  经调查，2022年12月份，江湖猪场开始对闲置的一分场猪舍进行清理洗涤和消毒。2023年1月10日，何*烨组织魏*清、宋*富将一分场配怀舍的粪槽入口的盖板全部打开，在打开七单元B排5栏的粪槽入口盖板时，盖板被A排5栏分隔栏杆阻挡，无法正常打开，需要将盖板另外一端撬起移出才能打开；由于盖板两端存在高低差，摆放时受阻，盖板上部只有一个角靠在AB排分隔的水管栏杆上（详见图2），摆放角度约800，摆放不够稳固，何*烨进入粪槽时，触动摆放不稳的盖板造成倾倒。

  1、何*烨组织打开猪舍粪槽盖板时，盖板摆放不够稳固，也没有采取防倾倒措施；

  1、粪槽盖板设计不合理，采用重达300公斤的漏粪板作为活动盖板，只能是通过人工进行打开，部分粪槽盖板还受分隔栏杆阻拦，影响正常打开。

  2、茂名市恒兴养殖有限公司落实安全风险隐患排查治理工作不到位，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除盖板摆放不稳的事故隐患。

  （一）茂名市恒兴养殖有限公司（江湖猪场）。该公司基本落实了从企业主要负责人到一线员工的企业全员安全生产责任制，成立了安全生产管理机构并配备兼职安全管理人员，制定了安全生产规章制度和操作规程及事故应急救援预案，定期开展安全生产隐患排查治理、教育培训和应急救援演练，建立安全投入到正常的使用中台账，安全生产工作经费方面基本得到保障。该公司法定代表人陈*基本履行了其安全生产职责。江湖猪场主要负责人及安全管理人员对安全风险隐患排查治理工作不到位，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。

  （二）江湖镇政府。江湖镇党政领导班子在落实安全生产“一岗双责”中，明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，定期召开会议听取安全生产工作汇报和研究部署辖区安全生产工作，在重要时期党政领导亲自带队开展安全检查督查。针对畜禽养殖行业，制定《2022年江湖镇畜禽养殖监督检查工作方案》和《化州市江湖镇2022年度畜禽养殖安全生产挂图作战表》，细化分解责任，推行网格化管理，同时组织并且开展了安全生产宣传教育、监管检查和专项整治，也取得一定成效。江湖镇基本履行了安全监管职责。

  （三）市农业农村局。该局安全生产工作分工明确，落实班子副职领导分管安全生产，三定方案也明确负责畜牧业安全股室职责。2022年以来，该局定期组织会议研究部署畜牧业安全工作和开展畜禽养殖技术培养和训练教育工作；同时还制定2022年度安全生产执法检查计划，按计划开展了执法检查工作。2022年度，该局在全市组织开展了畜牧行业安全生产检查专项行动，累计出动225人次，巡查畜牧养殖企业721家，对发现的安全风险隐患问题督促落实了整改，市农业农村局基本履行了安全监管职责。

  茂名市恒兴养殖有限公司落实安全风险隐患排查治理工作不到位，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。导致事故发生，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

  1、黎*鹏，作为江湖猪场总场长，是安全生产主要责任人，在组织猪舍清洗消毒时，未及时有效地发现并消除盖板摆放不够稳固的事故隐患，导致事故发生，对本次事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

  2、史*阳，茂名市恒兴养殖有限公司江湖猪场副场长，负责生产线管理工作，没有履行对猪舍清洗消毒作业安全管理和监督检查的职责，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

  3、何*烨，茂名市恒兴养殖有限公司配怀舍负责人，组织打开猪舍粪槽盖板时，盖板摆放不够稳固，也没有采取防倾倒措施；对猪舍清洗作业时，对作业现场危险性认识不足，触动摆放不稳盖板，造成事故发生，对事故负有责任。鉴于在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

  （一）市农业农村局要强化工作措施，压实工作责任，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，全面落实各管理环节的安全管理责任。扎实推进畜牧业安全生产整治工作，推动企业落实主体责任，定期或不定期组织并且开展安全生产隐患排查,对畜禽规模养殖场存在的安全生产风险进行整治，不留死角。主动借鉴对别的行业企业监管的有效举措和办法，不能以防疫为由，降低工作标准，避免监管工作走形式、走过场。

  （二）江湖镇政府要认真分析事故原因，总结经验教训；要逐步加强对辖区内企业的安全管理，继续在全镇开展畜牧行业领域专项安全检查，加大对企业的指导和监督管理力度，及时采取比较有效措施消除安全隐患，防止事故再次发生。

  （三）茂名市恒兴养殖有限公司要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规，提高安全生产意识，继续健全本单位的安全生产规章制度和操作规程，完善本单位的隐患排查治理制度，制定并实施对从业人员的安全教育和培训计划，加强检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝此类事故的发生。